FORMULIR PENDAFTARAN

IAFCOE XII

.: INFORMASI UMUM

Jenis Kelamin
Laki-lakiPerempuan

Status Pernikahan

.: INFORMASI LATAR BELAKANG

Apakah Anda pernah menjadi terdakwa/terpidana dalam kasus-kasus hukum?
YaTidak
Apakah Anda pernah sakit serius hingga dirawat di Rumah Sakit (Opname)?
YaTidak

Harap melampirkan surat keterangan sehat dari Klinik / Puskesmas.
Apakah Anda sedang berpacaran?
YaTidak

.: INFORMASI GEREJA

.: REFERENSI

Mohon tuliskan data 2 orang yang bukan kerabat Anda yang akan memberikan referensi untuk Anda:
Mohon masukkan alamat email yang valid. Petunjuk pengisian referensi akan otomatis dikirimkan ke email Referensi yang Anda tuliskan di bawah. Tuliskan email Anda jika calon pemberi referensi Anda tidak memiliki email. Formulir Referensi akan dikirim ke email Anda dan serahkan kepada pemberi referensi Anda untuk diisi dan dikirim via pos.

.: BIAYA PENDAFTARAN

Biaya Pendaftaran sebesar Rp 250.000,- dapat ditransfer ke rekening berikut ini:
Bank MANDIRI
No Rek. 138.00.0844556.6
A.N. YAYASAN FAKTA MENAKJUBKAN INDONESIA

Segera setelah Anda melakukan pembayaran mohon memberikan konfirmasi kepada kami melalui SMS/WA ke nomor 0852.1234.1110.

Terima kasih. Tuhan memberkati.