FORMULIR PENDAFTARAN .: INFORMASI UMUM Nama Depan Nama Belakang Jenis Kelamin Laki-lakiPerempuan Alamat Kota Propinsi Kode Pos Negara Email Telepon/HP Tempat Lahir Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan/Aktivitas Kewarganegaraan Status Pernikahan SingleMenikahCerai HidupCerai MatiBerpisah Darimana Anda tau IAFCOE? Keanggotaan Gereja .: INFORMASI LATAR BELAKANG Apakah Anda pernah menjadi terdakwa/terpidana dalam kasus-kasus hukum? YaTidak Jika pernah menjadi terdakwa/terpidana, mohon jelaskan! Apakah Anda pernah sakit serius hingga dirawat di Rumah Sakit (Opname)? YaTidak Jika pernah, mohon ceritakan riwayat sakit Anda! Harap melampirkan surat keterangan sehat dari Klinik / Puskesmas. Apakah Anda sedang berpacaran? YaTidak Jika Ya, tinggal di manakah pacar Anda saat ini? .: INFORMASI GEREJA Nama Gereja / Jemaat No. Telepon Gereja Tahun Keanggotaan Nama Pendeta / Gembala Email Pendeta / Gembala No. Telp. Pendeta / Gembala .: REFERENSI Mohon tuliskan data 2 orang yang bukan kerabat Anda yang akan memberikan referensi untuk Anda: Mohon masukkan alamat email yang valid. Petunjuk pengisian referensi akan otomatis dikirimkan ke email Referensi yang Anda tuliskan di bawah. Tuliskan email Anda jika calon pemberi referensi Anda tidak memiliki email. Formulir Referensi akan dikirim ke email Anda dan serahkan kepada pemberi referensi Anda untuk diisi dan dikirim via pos. Nama Referensi #1 Email Referensi #1 No. Telp. Referensi #1 Nama Referensi #2 Email Referensi #2 No. Telp. Referensi #2 .: BIAYA PENDAFTARAN Biaya Pendaftaran sebesar Rp 250.000,- dapat ditransfer ke rekening berikut ini: Bank MANDIRI No Rek. 138.00.0844556.6 A.N. YAYASAN FAKTA MENAKJUBKAN INDONESIA Segera setelah Anda melakukan pembayaran mohon memberikan konfirmasi kepada kami melalui SMS/WA ke nomor 0852.1234.1110. Terima kasih. Tuhan memberkati.