FORMULIR PENDAFTARAN

.: INFORMASI UMUM

Nama Depan

Nama Belakang

Jenis Kelamin
Laki-lakiPerempuan

Alamat

Kota

Propinsi

Kode Pos

Negara

Email

Telepon/HP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan/Aktivitas

Kewarganegaraan

Status Pernikahan

Darimana Anda tau IAFCOE?

Keanggotaan Gereja

.: INFORMASI LATAR BELAKANG

Apakah Anda pernah menjadi terdakwa/terpidana dalam kasus-kasus hukum?
YaTidak

Jika pernah menjadi terdakwa/terpidana, mohon jelaskan!

Apakah Anda pernah sakit serius hingga dirawat di Rumah Sakit (Opname)?
YaTidak

Jika pernah, mohon ceritakan riwayat sakit Anda!

Harap melampirkan surat keterangan sehat dari Klinik / Puskesmas.

Apakah Anda sedang berpacaran?
YaTidak

Jika Ya, tinggal di manakah pacar Anda saat ini?

.: INFORMASI GEREJA

Nama Gereja / Jemaat

No. Telepon Gereja

Tahun Keanggotaan

Nama Pendeta / Gembala

Email Pendeta / Gembala

No. Telp. Pendeta / Gembala

.: REFERENSI

Mohon tuliskan data 2 orang yang bukan kerabat Anda yang akan memberikan referensi untuk Anda:
Mohon masukkan alamat email yang valid. Petunjuk pengisian referensi akan otomatis dikirimkan ke email Referensi yang Anda tuliskan di bawah. Tuliskan email Anda jika calon pemberi referensi Anda tidak memiliki email. Formulir Referensi akan dikirim ke email Anda dan serahkan kepada pemberi referensi Anda untuk diisi dan dikirim via pos.

Nama Referensi #1

Email Referensi #1

No. Telp. Referensi #1

Nama Referensi #2

Email Referensi #2

No. Telp. Referensi #2

.: BIAYA PENDAFTARAN

Biaya Pendaftaran sebesar Rp 5.000.000,- dapat ditransfer ke rekening berikut ini:
Bank MANDIRI
No Rek. 138.00.0844556.6
A.N. YAYASAN FAKTA MENAKJUBKAN INDONESIA

Segera setelah Anda melakukan pembayaran mohon memberikan konfirmasi kepada kami melalui SMS/WA ke nomor 0852.1234.1110.

Terima kasih. Tuhan memberkati.